【都晓法“以案说法”】自己摔伤?工伤!

发布日期:2024-05-27 信息来源:随州市公安局 编辑:随州市公安局 审核:公安局 字号:[ ]


都晓法-以案说法



选送单位/四川秉卓律师事务所
主笔者/陈向美

关键词:劳动关系 工伤赔偿


基本案情



2021年3月23日,李某在工作中受伤(右腓骨中段骨折),于当日前往医院住院治疗。公司基于自身利益考量,与李某协商后,达成“共识”:此次受伤系个人摔伤,与公司毫无关系。后李某于2021年3月31日出院,住院8天,住院期间的各项费用由公司支付。
出院后,李某继续返岗工作。2021年10月开始,李某陆续发现原受伤部位伤情复发并加重,疑似血栓,前往医院治疗。
2022年3月17日,李某向所在县人力资源和社会保障局申请工伤认定。但当初入院病历上明确记载“患者自述在小区附近走路时不慎摔倒……”怎么推翻这一非事实的论述呢?李某先后找到了以下证据:1、事发当时的同事、陪他就医的同事的证人证言;2、送他就医的公司公用车辆从公司到医院的行车记录;3、他向部门领导请假时的通话录音、他与同事通话叙述工伤过程及恢复情况的录音;4、住院期间家属与公司行政人员的聊天记录。
2022年5月22日,县人力资源和社会保障局出具《工伤认定申请受理决定书》,认定该案符合工伤受理条件。2022年7月22日,市劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定结论书》,李某的伤残鉴定为九级(备注:劳动能力鉴定职能由设区的市级劳动能力鉴定委员会履行)。
2022年10月14日,李某向县劳动争议仲裁委员会申请仲裁,要求单位支付工伤保险待遇及工伤引发的后续疾病等各项费用共40余万元。
2023年4月7日,县劳动争议仲裁委员会作出裁决:公司支付李某工伤九级待遇24万余元(备注:公司未在30日内申请工伤认定,则在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由公司负担)。公司不服仲裁裁决,向人民法院提起诉讼。2023年7月13日,人民法院判决维持原仲裁裁决。




法律分析



本案的争议焦点有:
一、申请工伤认定的主体及时限?
(一)用人单位一方的申请时限
根据《工伤保险条例》《工伤认定办法》的规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
 (二)劳动者一方的申请时限

用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以按照《工伤认定办法》第四条规定提出工伤认定申请。

  (三)超过1年申请期限的特别规定

根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》,由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的,被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。

有下列情形之一耽误申请时间的,应当认定为不属于职工或者其近亲属自身原因:
1.不可抗力;2.人身自由受到限制;3.属于用人单位原因;4.社会保险行政部门登记制度不完善;5.当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼。

该案中,公司未在30日之内提出工伤认定申请;李某在1年内提出工伤认定申请;因此相关工伤待遇费用应该由公司支付。

二、治疗工伤后发生的疾病,能不能主张公司赔偿医疗费?

根据《工伤保险条例》第三十条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。
本案中,李某工伤发生在2021年3月23日,住院8天后出院。直至2021年10月,发生了脑梗、血栓等症状,没有证据表明后期疾病是由于当初的工伤引起的。由于疾病的复杂性,目前医学上也没有疾病之间因果关系的鉴定。因此,后期疾病所产生的医疗费不应该由公司支付。

三、李某病情复发后住院治疗,能否要求公司参照受伤前工资待遇补足差额?

根据《工伤保险条例》第三十三条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。
生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

该案中,李某后续的治疗疾病的时间,没有证据证明是“接受工伤医疗”,不能算作“停工留薪期”,所以不能享受原工资福利待遇和护理。


典型意义



一、工伤发生后,劳动者和用人单位能否通过签订协议的方式私了?

工伤私了协议,可能出现有效、无效、可变更或撤销三种情况,不能一概而论:
1.工伤发生后,如果用人单位既未向主管部门上报,又未向劳动保障部门申请认定工伤,在这种情况下的签订的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报,逃脱了劳动监管部门的监管,最终破坏了国家的劳动安全制度,也损害了劳动者的健康权利,违反了法律强制性和禁止性规定,该协议自始无效。
国家建立伤亡事故和处理制度,县级以上各级人民政府劳动行政部门、有关部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“应当……进行统计、报告和处理”是强制性的;不能通过双方当事人的意思自治而改变。与之类似的是,用人单位为劳动者购买社保是法律的强制性规定,不能通过员工签署“放弃购买社保协议或声明”等方式予以变更。
本案中,李某发生工伤,单位理应向主管部门上报、向劳动保障部门申请认定工伤认定。但双方出于非正当目的,让李某虚构自己摔伤等非因工受伤的事实,用李某个人的医保卡报销治疗费用,该行为还可能涉嫌诈骗医疗保险基金。
2.工伤发生后,如果用人单位及时向行政主管部门上报,并启动工伤认定程序,这种情况下的私了协议是有效的,因为《劳动法》赋予用人单位与劳动者自行和解的权利,这种权利的行使是在遵守国家安全劳动制度的前提下完成的。根据《劳动法》第77条规定:用人单位与劳动者发生劳动事故,当事人可以依法申请调解、仲裁,也可以协商解决。
 3.工伤发生后,如果用人单位及时向行政主管部门上报,并启动工伤认定程序,这种情况下达成的赔偿协议,如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的,此协议是可以申请变更或撤销的。

综上,工伤赔偿是应当从工伤保险基金中支付或由第三人负担的,并不是基本医疗保险范围。如果确定为工伤,用人单位却要劳动者去报医保请拒绝。因为即使用人单位没有为劳动者购买保险,职工遭受工伤事故伤害,也应当由用人单位承担赔偿责任。工伤情形下,劳动者用医保卡报销治疗费用,是虚构非因工受伤的事实,这种行为有可能会涉嫌社会保险基金犯罪。

二、李某的后续疾病到底是否属于原工伤引发的疾病,从而继续享受工伤医疗待遇及停工留薪期待遇?

 我国目前司法实践中,主要的法医临床鉴定范围有:

1.损伤程度鉴定;2.伤残程度鉴定;3.因果关系鉴定;4.医疗纠纷司法鉴定;5.保险理赔鉴定;6.损伤后误工时间的评定;7.护理依赖程度鉴定;8.致伤物推断或损失机理分析;9.后期治疗项目评定;10.医疗费审查;11.骨龄鉴定。
其中因果关系鉴定主要指损伤与疾病的关系鉴定,由于疾病的复杂性,现行医疗技术并不能鉴定出前一疾病与后一疾病的因果关系。因此,李某的后续疾病的相关医疗费应由自己支付,他也不能享受停工留薪期待遇。

本案警示我们,工伤发生后,第一时间申请工伤鉴定、走法律流程,用法律武器维护自身合法权益。








本案例系都江堰市2023年“十佳以案说法案例”



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